המונח באנגלית metastasis מגיע ממילה יוונית ומשמעותה שינוי מצב (פאזה). גרורות מסמלות את אופיו הדראסטי של הגידול ומגדירות אותו כגידול ממאיר, קיומן מהווה גורם שכיח לתמותה מסרטן.
תהליך הפיכת המחלה לסרטן גרורתי מכיל מספר שלבים:
· פולשנות מקומית ( local invasion)
· intravasation חדירה למחזור הדם
· שרידה במחזור הדם
· יציאה ממחזור הדם ( extravasation) והתבססות מיקרו-גרורות באיברים מרוחקים
· התבססות מאקרו גרורות באיברים מרוחקים
מקומות שכיחים להופעת גרורות הן: לימפה, ריאות, עצמות, כבד, מוח [1] . כיום נהוג לחשוב כי רוב מעבר התאים הסרטניים מתרחש כבר בשלב הראשון של המחלה עוד במהלך התפתחות הגידול הראשוני. ההסבר אודות שליחת גרורות מורכב ועדיין לא ממש מובן. ישנם מספר מחקרים המלמדים שיש קשר מובהק בסרטנים מסוימים בין פגיעה גנטית בתאים לבין יצירת מנגנון הגרורה שמאפשר ניתוק ונדידה.
התאים בגופנו חוץ מתאי הדם נמצאים במקומם ואינם זזים. הישארותם במקום תלויה בחומר “מדביק” שנקרא Extra Cellular Matrix או בקיצור ECM [2] . בניגוד לתאים הנורמאליים של הגוף, תאי סרטן מצליחים להתנתק מה- ECM ולנוע. אולם לא מספיקה התנתקותם, על תאים אלה להיות מסוגלים גם לעבור בזרם הדם או הלימפה ולנוע בכל הגוף. בשלב מסוים מתיישבים תאי הגידול הראשוני במקום חדש, בריא וגדלים בתוכו. כדי שהגרורה תתיישב ותתפתח באיבר המטרה, היא צריכה למצוא תנאים דומים למקום שממנו יצאה, בדומה לזרע המוצא קרקע מתאימה לנבוט. תיאוריה זו התפתחה כבר בשנת 1889, ע”י Stephen Paget. מאז ועד היום תיאוריות יצירת הגרורות לא השתנו דרמטית ועדיין רב הנסתר על הגלוי. מנגנון נוסף שמקובל להדגיש אודות יצירת הגרורה, הוא נושא יצור כלי הדם סביב הגידול (angiogenesis) [3] . כלי הדם החדשים המקיפים את הגידול מאפשרים לו לצמוח מעבר לגודל מסוים ומספקים לו חמצן ומזון. כיוון שקצב גדילתו מהירה יותר מרקמה נורמאלית, לגידול הסרטני חשוב מאוד שתהייה אספקת דם טובה, כך הוא מקבל חמצן ופולט פחמן דו חמצני. כיום חלק מטיפול בסרטן גרורתי מופנה אל פגיעה באספקת הדם כמו תרופת אווסטין ( Avastin).
קלינית נראה כי סרטנים מסוג מסוים שולחים גרורות למקומות אופייניים כגון: סרטן הערמונית ישלח אל העצמות או ללימפה, סרטן המעי ישלח אל הכבד, סרטן השד ישלח אל העצמות וכדומה.
מחקרים מעידים על הקשר בין קיום גרורות לבין פרוגנוזה לדוגמא:
נשים שיש להן סרטן שד מקומי בלבד סיכויי ההישרדות עומדים על 96%, המידה וישנה התפשטות מקומית יורדים סיכויי ההישרדות ל 75% ואם ישנן גרורות רחוקות סיכוי ההישרדות הוא 19.8%.
בסרטן ריאה סיכויי ההישרדות לאחר 5 שנים הם 47% בנוכחות גרורות מרוחקות צונחים סיכויי ההישרדות ל 1.7%. מכאן שקיומן של גרורות מחריף את המחלה ומקטין את הפרוגנוזה.
הטיפול המערבי אינו דומה בכל מצב אלא תלוי בסוג הסרטן ומיקום הגרורות.
מאמר [4] שיצא אודות השפעת טיפול מקומי והישרדות בסרטן שד הסביר שישנן מספר תיאוריות להתפתחות גידול בשד:
א. האם הגידול בשד הינו מקומי שמתפשט בהדרגה למקומות רחוקים?
ב. האם זו מחלה סיסטמית המכילה מוקדים מרוחקים עוד לפני שאובחנו?
ג. או האם זוהי מחלה בה יש שילוב בין גידול ממוקד שאם אינו מטופל או שחלה הישנות המחלה היא מסוגלת להתפשט כגרורות ולהרוג?
התיאוריה הראשונית אודות סרטן שד התפתחה ע”י Liam Halsted שטענה כי סרטן שד הינו מקומי ועם הזמן שולח גרורות ע”י זרם הלימפה.
תיאוריה נוספת טענה שסרטן שד הינו סיסטמי כיוון שגרורות הצליחו להתפתח גם בנשים בהם הגידול המקומי נשלט ודוכא בעזרת טיפול רדיקלי. בוצעה חלוקה תיאורטית לגבי גידולים המסוגלים לפתח גרורות וכאלה שלא. לפי ראיה זו הגרורות היו קיימות עוד בשלב הראשוני של אבחנת הגידול המקומי בשד.
תיאוריה שלישית טענה שמדובר בשילוב, הסרטן המקומי ישלח או שלח כבר גרורות מרוחקות בשלב האבחון דרך מערכת הדם, ולכן טיפול מקומי לא ישפיע על הישרדותו של המטופל. אבחון מוקדם של הסרטן שד הפחית את תמותה
לכן ניתן לאמור שגידול מקומי נוטה לשלוח גרורות במשך הזמן ומבטל את האמרה כי חלק מהסרטנים יש להם פוטנציאל לשליחת גרורות וחלק לא.
הגישה הסינית להתפתחות גרורות:
רפואה סינית מתייחסת אל מחלת הסרטן לפני מאות שנים. בספר העתיק “הקיסר הצהוב” מוזכרים מצבים כגון Chang Gao, Shi Jia, Ji Ju, Zheng Jia המתארים הצטברות גושים. מאוחר יותר הוזכרו מחלות כגון:
“אבן בשד” Ru Yan (乳岩) שכיום ניתן לכנותה סרטן שד
– Jian Chun （茧唇）Cocoon lips סרטן השפה
She Jun ( 舌菌 )- סרטן הלשון
Shi Rong ( 失容 ) – סרטן לימפה בצוואר במקביל לרזון, דלדול שרירים, עייפות
Shen Yan Fan Hua ( 肾岩翻花 ) – סרטן הפין
Ye Ge ( 噎隔 ) – קושי בבליעה/ סרטן ושט
אחת מחמש סוגי ההצטברויות בבטן היפוכונדריום עם אי נוחות בחזה, הקאות, ושיעול דמי – Xi ben ( 溪奔 )
Fu Liang ( 伏梁 ) – מסה בבטן תחתונה או עליונה
מחלות אלה, למרות שלא דובר עליהם במסגרת מחלת הסרטן מתארות מצבים מאוד דומים שניתן לייחסם כסימנים ממאירים במחלת הסרטן.
הפתולוגיות המרכזיות שנהוג לחשוב עליהם המקושרים להתפרצות מחלת הסרטן הם: חולשה וחסר צ’י, סטגנצית צ’י, סטזיס דם, הצטברות ליחה, נוכחות רעילות. אסטרטגיות הטיפול כאמור יהיו: תמיכה בצ’י, הנעת דם והתמרת סטזיס, ניקוי חום סילוק רעילות, התמרת לחות ניקוז לחות, ריכוך וסילוק מסות. ע”פ אמות המידה ברפואה סינית, גידול נחשב למסה מסוג Ji – 积 , כלומר מצב של סטגנצית צ’י ודם יחד עם ליחה ורעילות שבמצב כרוני מצטברים ומתאספים כגוש. אופיו של הגוש קבוע ואינו נע ממקום למקום, נוקשה למגע – תאור זה עומד מנגד לרעיון הכללי של יצירת גרורה המתפתחת במקום חדש בגוף.
נושא הבנת הסרטן מתפתח בהדרגה מבחינה מערבית וסינית. כיום מקובל לחשוב כי סרטן ממאיר נחשב לכזה המכיל גרורות. בראיה סינית נהוג לחשוב שמחלת הסרטן מתפתחת בגלל חסר בצ’י הגורם לכניסת פתוגן רעילות והצטברותו בערוצים. השתלשלות הדברים מתחילה כחוסר איזון בין יין וינג המובילה להחלשות צ’י ודם. מאוחר יותר עלולה להיווצר סטגנציה של צ’י ודם, הצטברות ליחה עם רעילות והופעת גידול. ליחה וסטזיס דם מהווים פתוגן ייני, מוחשי עם צורה, המקובע במקום אחד, רעילות היא פתוגן דראסטי אלים. בין הרעיון הפתולוגי הסיני המקובל לבין התנתקות תאי הגידול ויצירת גרורותישנו פער, לכן דפרנציאציה במקרה זה ברפואה סינית הינה קשה ומורכבת.
בעיתון Chinese Journal of Basic Medicine in Traditional Chinese Medicine מציע ד”רHe Yonghe תיאוריה מעניינת להופעתן של גרורות ברפואה סינית. ד”ר He כותב כי תאי הגידול המשגשגים, נעים בגוף ומתיישבים במקום מסוים כגרורה מזכירים המצאות פתוגן רוח פנימית ותנועת ינג הכבד. הסתכלות כזו יכולה להסביר את אופייה של מחלת סרטן גרורתי [5] . ד”ר He מציין במאמרו צמחים מסלקי רוח, מווסתי צ’י ופותחים סטגנציה כגון Fang feng, Chai hu, Bai zhi, Chuan xiong שאותם מוסיף בסרטן גרורתי.
פתוגן רוח נחלק לשני סוגים:
א. רוח חיצונית- פלישה של ששת סוגי הפתוגנים אל תוך הגוף
ב. רוח פנימית- עלית ינג .
יצירת רוח פנימית מתרחשת עקב תנודות בין יין וינג: יין ינג הינם הבסיס לשש האנרגיות, שש האנרגיות הינם מניפסטציה של יין ינג, קור נוצר כאשר יין מתקדם וינג נסוג, חום נוצר כאשר ינג מתקדם ויין נסוג. ההתקדמות והנסיגה ביין היין והינג יוצרים תנועה ורוח. רוח מקושרת לכבד- איבר ייני עם תפקיד שאופיו ינג המחליט על תנועה מעלה או מטה. תנודות היין והינג מהוות את תנועת הרוח הפנימית של הכבד. במצב קיצוני הרוח הופכת דראסטית יותר ומהווה רוח פתולוגית. אופייה של הרוח היא תנועה המשתנה מהר כך גם מחלת רוח, מאופיינת בשינוי ובתנועה (מלבד ההתייחסות לנוקשות ולסחרחורת).
בספר Zhu Bing Yuan Hou Lun נאמר: “מסה והצטברות נוצרים עקב חוסר איזון בין יין וינג, חולשה באיברים המובילים לחדירת רוח לתוכם”. במחלת הסרטן אנרגית הגוף חלשה לעומת חוזקו של הפתוגן, במהלך יצירת הגידול האיזון בין יין וינג מופר ומוביל ליצירת רוח פנימית ועלית ינג הכבד. רוח וינג הכבד לרוב מתווספים לפתולוגיות נוספות כגון סטזיס דם, רעילות וליחה וגורמים לשינועם בכל הגוף. ברמת המרידיאנים והגידים תהייה התפזרות אל הלימפה, העצמות והעור וברמת האיברים תהיה חדירה אל ריאות, כבד מוח וכדומה.
פרט לתכונה של שינוי מצב ותנועתיות, לפתולוגיה מסוג רוח ניתן לשייך גם אופי של מהירות. כאמור בחלק מסוגי הסרטן לאחר גילויו התמונה ממשיכה להשתנות ולהחריף במהירות מדרגה התחלתית 1,2 לדרגות חמורות יותר 3,4. ניתן להסביר כי המצב מתרחש בגלל החלשות ותשישות הצ’י האמיתי של הגוף, התחזקות הפתוגן ויצירת חוסר איזון יין וינג המגבירים את אפקט הרוח ופיזור הגרורות.
לסיכום, המקור ליצירת סרטן גרורתי נובע מחוסר איזון בין יין וינג, צ’י ודם. סטגנצית צ’י, סטגנצית דם, רעילות וליחה הינם גורמים בסיסים ליצירת סרטן גרורתי ותלויים בנוכחות רוח פנימית או רוח הכבד.
[1] http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/Sites-Types/metastatic#q3
[2] http://www.cancer.org/docroot/CRI/content/CRI_2_4_2X_Do_we_know_what_causes_bone_metastasis_66.asp
[3] Dr. Anton Wellstein http://www9.georgetown.edu/gumc/lombardi/clinicalcare/clinicalsurvey/wellstein.htm
[4] Local Therapy And Survival In Breast Cancer/ Rinna S. Punglia et al/ N Engl J Med June 7 2007 356;23 [5] Relationship between ” The Wind” and tumor metastasis by He Yong He, Han Jing/ Chinese Journal Of Basic Medicine In Traditional Chinese Medicine; 2006 Vol. 12 No. 2
