וירוס הפפילומה האנושי (HPV), סוגי הנגיפים, אבחון, תסמינים

וירוס הפפילומה האנושי (Human Papiloma Virus)

נגיף הפפילומה האנושי מהווה גורם לזיהום בבני אדם מזה אלפי שנים, זהו הנגיף השכיח בעולם המועבר במגע מיני. ידוע כי HPV עלול להוביל להתפתחות סרטן צוואר הרחם, יבלות באברי המין וסוגים רבים אחרים של ניאופלזיה, כולל גידולים בפין, בפי הטבעת ובגרון.

וירוס הפפילומה האנושי הוא שם כללי למשפחה המכילה מעל ל 100 סוגי וירוסים שונים, 40 זנים מתוכם נמצאו באברי המין ו 14 מהם עלולים לייצר סרטן באברי המין. כ -90% מזיהומי HPV אינם גורמים לתסמינים ונפתרים מאליהם תוך שנתיים. עם זאת, במקרים מסוימים, זיהום ב- HPV נמשך וגורם ליבלות או לנגעים טרום סרטניים.

את הפפילומה מסווגים על פי מספרים שונים כפי שהתגלו. כאשר קיים הבדל של יותר מ -10% בין HPV אחד למשנהו הוא נחשב לסוג חדש של נגיף פפילומה. לכן, מאז גילויו גדלו מספר סוגי הנגיפים הידועים.

את הנגיפים מסווגים על פי הסיכון שלהם לגרום לסרטן בצוואר הרחם:

1. HPV בסיכון גבוה: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82. מבין אלו זנים 18,16 הם החשובים כיוון שאחראים ל 70% ממקרי סרטן צוואר הרחם. זיהום HPV מתמשך בסיכון גבוה (שאינו חולף במשך שנים) מגביר את הסיכון לסרטן אצל אנשים, מכיוון שזיהום בסוג זה של נגיף גורם לשינויים תאיים אשר לאורך זמן עלולים לגרום לסרטן, אם לא מטפלים בו.
2. HPV כנראה בסיכון גבוה: 26, 53, 66.
3. HPV בסיכון נמוך: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, 89 (CP6108). קבוצה זו של וירוסים לא גורמת לסרטן אך עלולה לעורר הופעה של יבלות או קונדילומות באברי המין. זנים אלו יכולים לגרום לשינויים בצוואר הרחם אך לא יובילו לסרטן. בדרך כלל הם אינם מזיקים ונעלמים עם הזמן. 90% מהוירוסים הגורמים ליבלות בגניטליה הם מסוג 6,11.
4. סיכון לא מוגדר: 34, 57, 83.

דרכי הדבקה בוירוס הפפילומה האנושי (HPV)

מרבית הנשים והגברים הפעילים מינית יידבקו בשלב כלשהו בחייהם וחלקם עלולים להידבק שוב ושוב. על פי WHO, זמן השיא להידבקות בזיהום בקרב נשים וגברים הוא זמן קצר לאחר התחלת הפעילות המינית. על פי נתוני הערכה עולמיים, כ 80% מהנשים ידבקו מהנגיף במהלך חייהן, כאשר כ-50 אחוזים מזיהומים אלו ייגרמו כתוצאה מהנגיפים מהזנים שעלולים לגרום לסרטן צוואר הרחם.

בניגוד להדבקה במחלות מין שונות לרבות איידס, קונדום לא בהכרח ימנע הדבקה מנגיף הפפילומה. HPV מועבר במגע מיני אך ההדבקה אינה מחייבת חדירה או יחסי מין מלאים. הדבקה בנגיף מתרחשת בעקבות מגע מיני וגינלי, אנלי או אורלי, באמצעות מגע ישיר עם היבלת דרך העור או הידיים. כיוון שההדבקה מתבצעת גם במגע שיטחי דרך העור והריריות לעיתים יופיעו ממצאים מרוחקים כגון מסביב לפי הטבעת או בריריות של הפה והגרון.

אבחון נגיף הפפילומה האנושי

בישראל מאובחנים למעלה מ 17,000 מקרים של יבלות באברי המין וכ- 2000 נשים הסובלות מנגעים טרום סרטניים בדרגה 2+3. סרטן צוואר הרחם הוא הסרטן הרביעי בשכיחותו בקרב נשים ברחבי העולם. מפאת שכיחותו של הנגיף והשלכותיו חשוב לבצע בדיקות תקופתיות לגילוי הוירוס.

בדיקת משטח צוואר רחם (פאפ)

בדיקת הסקר השיכחה לגילוי נגיף הפפילומה היא בדיקה ציטולוגית- בדיקת פאפ (pap smear). בישראל הבדיקה מומלצת לכל אישה מגיל 25 כל שלוש שנים. מטרת הבדיקה היא לזהות תאים טרום ממאירים על מנת לטפל בהם עוד לפני שיתפתחו לסרטן. בבדיקה זו דוגמים תאים שנשרו מצוואר הרחם ע”י מטוש והם נשלחים למעבדה לאבחון וגילו שינויים ראשוניים במבנה התאים. רגישותה של בדיקת הפאפ מוגבלת ועומדת על 60% לבדיקה בודדת. בדיקת פאפ נוספת מעלה את רגישות האבחנה ל 85% בחישוב מצטבר. לכן חשוב לבצע את הבדיקה כל שלוש שנים. במידה ונצפו שינויים בתאים, גם אם אין תסמינים של המחלה, יש צורך במעקב רפואי ובבדיקות שהרופא רואה לנכון.

תוצאות הבדיקה מתקבלות לאחר מספר שבועות. בבדיקה תחת מיקרוסקופ ניתן לצפות ביבלות (קונדילומות) שטוחות וקטנות או גדולות יותר כמו כרובית, היבלות אינן סרטניות. לעיתים ניתן לראות את היבלות בעין ולעיתים הן מתגלות רק בעקבות משטח בצוואר הרחם תחת מקרוסקופ.

תוצאות בדיקת פאפ מתקבלות כך:

1. Negative for neoplastic cells – לא נמצאו תאים חריגים כלומר הבדיקה תקינה.
2. Benign Pap smear changes  – שינויים שפירים, לרוב מעידים על דלקת מקומית או זיהום בנרתיק.
3. LGSIL- Low grade squamous intra epithelial lesion תאים עם שינויים קלים.
4. HGSIL- High grade squamous intra epithelial lesion תאים עם שינויים חמורים.

שינויים בתאי בלוטות צוואר הרחם או תאי הקשקש נקראים:

Cervical Intraepithelial Neoplasia (נאופלזיה משמעותה “גדילה חדשה”). משמעות המונח CIN הוא- נאופלזיה תוך אפיתליאלית של צוואר הרחם.

במידה ושינויים אלו בתאי הקשקש לא יטופלו הם עלולים עם השנים להתפתח לסרטן צוואר הרחם.

ניתן לסווגם בהתאם לדרגה ולעומק בצוואר הרחם:

• CIN 1 שינויים קלים בשליש מעובי שכבת כיסוי צוואר הרחם נגוע.
• CIN 2 שינויים בדרגה בינונית, בשני שליש מעובי שכבת הכיסוי של צוואר הרחם.
• CIN 3 שינויים בדרגה גבוהה, כל עובי שכבת כיסוי צוואר הרחם נגועה.

דרגת ה CIN אינה מצביעה על היקף האזור הנגוע בצוואר הרחם. יתכנו שינויים באזור קטן בלבד של צוואר הרחם.

חשוב להבהיר כי CIN 2+3 אינם מעידים על גידול סרטני אולם הם מצריכים טיפול למנוע התפתחות והתדרדרות המצב. לרוב במצב כזה האישה מופנית לבדיקת קולפוסקופיה (מכשיר מיוחד שמאפשר לרופא להתבונן בהגדלה ובתאורה חזקה על הנגעים ולראות את צורתם ומצבם). בבדיקת קולפוסקופיה ניתן לקחת דגימה (ביופסיה) על מנת לקבל אבחנה מדויקת ולהתאים את הטיפול.

בדיקת HPV

כיוון שבדיקת הפאפ עלולה לטעות בכ- 40% ניתן היום לבצע בדיקה באמצעות משטח לאיתור נוכחות מקטעי DNA של הנגיף ובכך להשלים את האבחנה באופן מדוייק יותר. בחלק מקופות החולים הוחלפה בדיקת הפאפ המסורתית עם בדיקת ה HPV המאתרת את הזנים בעלי סיכון גבוה לפתח סרטן צוואר הרחם. בדיקה זו לרוב תתבצע במקביל לפאפ או אחריה על מנת לסייע לאבחון מדוייק יותר ומעקב אחר ממצאים לא תקינים או טיפול בנגעים בצוואר הרחם. בדיקה זו מטרתה לאתר נוכחות נגיף הפפילומה, לעומת זאת- בדיקת הפאפ מבררת את מצב התאים בצוואר הרחם ובוחנת אם הם בריאים או שהשתנו לתאים ממאירים. ללא חשיפה לוירוס לא תתפתח מחלה ממאירה אך חשוב לזכור כי רוב זיהומי ה HPV חולפים בעצמם ולא מתפתחים לסרטן.

בדיקת קולפוסקופיה

קולפוסקופ הוא מכשיר המאפשר לרופא להתבונן בהגדלה על תאי צוואר הרחם ביתר פירוט. איזורים על פני השטח החיצוניים של צוואר הרחם שיראו לרופא כחשודים, ילקחו לביופסיה ובדיקה פתולוגית. בדיקה זו כרוכה באי נוחות ונמשכת כעשר דקות. במידה ויש צורך לקחת דגימה רחבה יותר לברור תאים טרום סרטניים לאחר תוצאת הפאפ, תתבצע קוניזציה או ביופסית חרוט. פרוצדורה זו מהווה בדיקה וגם טיפול להסרת הנגע. במידה ויאובחנו שינויים ריקמתיים בביופסיה תתקבל תוצאה בהתאם לחומרת ועומק התפשטות הממצא והוא יסומן על פי דרגות ה- CIN.

סימפטומים של נגיף הפפילומה האנושי

רוב הנדבקים אינם שמים לב או חשים בתסמינים כלשהם לאחר הדבקה בנגיף הפפילומה האנושי. לכן חשוב מאוד לבצע באופן שגרתי משטח מצוואר הרחם (בדיקת הפאפ) כל שלוש שנים.

כדאי לשים לב ולבצע אבחנה להמצאות וירוס הפפילות במידה ואת סובלת מהמצבים הבאים:

• כאבים חוזרים ונשנים בבטן התחתונה.
• דימומים לא סדירים גם אם את בתקופת גיל המעבר.
• דימום לאחר יחסי מין.
• הפרשות וגינליות מרובות או חוזרות ונשנות לעיתים קרובות.

חשיפה לוירוס לא בהכרח תוביל להתפתחות סרטן בצוואר הרחם. מיעוט הזיהומים הקבועים משתנים לממאירים ועדיין לא ברור מהו המנגנון שמאפשר את השינוי הזה. בין הגורמים שניתן לחשוב עליהם נמצאים:

1. חולשת מערכת חיסון.
2. עישון.
3. מספר רב של לידות והריונות או הריון ראשון בגיל צעיר.
4. גלולות למניעת הריון.

בבליוגרפיה:

History of human papillomavirus, warts and cancer: What do we know today? Toli S. Onon